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  <h:head>
    <h:title>CRS Rapid Assessment</h:title>
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      <instance>
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          </r>
          
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            <p1 />
            <p2 />
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  </h:head>    
  <h:body>
  
    <group>
    <label>General Assessment</label>
    <hint>Answer the following questions on general assessment</hint>
    <select1 bind="a">
      <label>Type of Disaster</label>
      <item>
        <label>Flood</label>
        <value>1</value>
      </item>
      <item>
        <label>Cyclone</label>
        <value>2</value>
      </item>
      <item>
        <label>Earthquake</label>
        <value>3</value>
      </item>
      <item>
        <label>Landslide</label>
        <value>4</value>
      </item>
      <item>
        <label>Industrial/Chemical</label>
        <value>5</value>
      </item>
      <item>
        <label>Tsunami</label>
        <value>6</value>
      </item>
      <item>
        <label>Fire</label>
        <value>7</value>
      </item>
      <item>
        <label>Draught</label>
        <value>8</value>
      </item>
    </select1>  
    
    <select1 bind="b">
      <label>Gram Panchayat</label>
      <item>
        <label>Gram Panchayat A</label>
        <value>1</value>
      </item>
      <item>
        <label>Gram Panchayat B</label>
        <value>2</value>
      </item>
      <item>
        <label>Gram Panchayat C</label>
        <value>3</value>
      </item>
      <item>
        <label>Gram Panchayat D</label>
        <value>4</value>
      </item>
      <item>
        <label>Gram Panchayat E</label>
        <value>5</value>
      </item>
      <item>
        <label>Gram Panchayat F</label>
        <value>6</value>
      </item>
    </select1>   
    
    <select1 bind="c">
      <label>Block</label>
      <item>
        <label>Block A</label>
        <value>1</value>
      </item>
      <item>
        <label>Block B</label>
        <value>2</value>
      </item>
      <item>
        <label>Block C</label>
        <value>3</value>
      </item>
      <item>
        <label>Block D</label>
        <value>4</value>
      </item>
      <item>
        <label>Block E</label>
        <value>5</value>
      </item>
      <item>
        <label>Block F</label>
        <value>6</value>
      </item>
    </select1>        
     
    <select1 bind="d">
      <label>District</label>
      <item>
        <label>District A</label>
        <value>1</value>
      </item>
      <item>
        <label>District B</label>
        <value>2</value>
      </item>
      <item>
        <label>District C</label>
        <value>3</value>
      </item>
      <item>
        <label>District D</label>
        <value>4</value>
      </item>
      <item>
        <label>District E</label>
        <value>5</value>
      </item>
      <item>
        <label>District F</label>
        <value>6</value>
      </item>
    </select1>
      
    <input bind="e">
      <label>Individuals/Household</label>
    </input>
    
    <input bind="f">
      <label>Total Families Affected</label>
    </input>
    
    <input bind="g">
      <label>Affected Households</label>
    </input>            

    <input bind="h">
      <label>People Missing</label>
    </input>
    
    <input bind="i">
      <label>Number of Deaths</label>
    </input>
    </group>
 
    <group>
    <label>Females Affected</label> 
    <input bind="j">
      <label>Under 5 yrs</label>
    </input>

    <input bind="k">
      <label>5-14 yrs</label>
    </input>
    
    <input bind="l">
      <label>15-59 yrs</label>
    </input>
    
    <input bind="m">
      <label>60+ yrs</label>
    </input>
    
    <input bind="n">
      <label>Pregnant/Lactating</label>
    </input>
    
    <input bind="o">
      <label>Unaccompanied Elders</label>
    </input>
    
    <input bind="p">
      <label>Physically/Mentally Challenged</label>
    </input>
    
    <input bind="q">
      <label>HIV Affected/Infected</label>
    </input>
    
    <input bind="r">
      <label>Socially Vulnerable Groups</label>
    </input>
    </group>
    
    <group>
    <label>Males Affected</label> 
    <input bind="s">
      <label>Under 5 yrs</label>
    </input>

    <input bind="t">
      <label>5-14 yrs</label>
    </input>
    
    <input bind="u">
      <label>15-59 yrs</label>
    </input>
    
    <input bind="v">
      <label>60+ yrs</label>
    </input>
    
    <input bind="w">
      <label>Unaccompanied Elders</label>
    </input>
    
    <input bind="x">
      <label>Physically/Mentally Challenged</label>
    </input>
    
    <input bind="y">
      <label>HIV Affected/Infected</label>
    </input>
    
    <input bind="z">
      <label>Socially Vulnerable Groups</label>
    </input>
    </group>
    
    <group>
      <label>Health</label>

      <input bind="h1">
        <label>How many people do not have access to health services?</label>
      </input>
    
      <select1 bind="h2">
        <label>Are dead bodies (humans and animal) and debris being removed?</label>
        <item>
          <label>Yes</label>
          <value>y</value>
        </item>
        <item>
          <label>No</label>
          <value>n</value>
        </item>
      </select1>
    
      <select bind="h3">
        <label>Which causes of morbidity have access to health services?</label>
        <item>
          <label>Injuries</label>
          <value>a</value>
        </item>
        <item>
          <label>Diarrheal Disease</label>
          <value>b</value>
        </item>
        <item>
          <label>Measles</label>
          <value>c</value>
        </item>
        <item>
          <label>Malnutrition</label>
          <value>d</value>
        </item>
        <item>
          <label>Dehydration</label>
          <value>e</value>
        </item>
        <item>
          <label>Acute Respiratory Infections</label>
          <value>f</value>
        </item>
        <item>
          <label>Malaria</label>
          <value>g</value>
        </item>
        <item>
          <label>Exposure</label>
          <value>h</value>
        </item>
        <item>
          <label>Other</label>
          <value>i</value>
        </item>
      </select>
    
      <group>
        <label>How many were affected by the following causes of morbidity?</label>
        <input bind="h4"><label>Injuries</label></input>
        <input bind="h5"><label>Diarrheal Disease</label></input>
        <input bind="h6"><label>Measles</label></input>
        <input bind="h7"><label>Malnutrition</label></input>
        <input bind="h8"><label>Dehydration</label></input>
        <input bind="h9"><label>Acute Respiratory Infections</label></input>
        <input bind="ha"><label>Malaria</label></input>
        <input bind="hb"><label>Exposure</label></input>
        <input bind="hc"><label>Other</label></input>
      </group>
    
    </group>
    
    <group>
    <label>Infrastructure</label>
      <group>
      <label>What services were damaged?</label>
      <select1 bind="i1">
        <label>School</label>
        <item>
          <label>Fully Damaged</label>
          <value>F</value>
        </item>
        <item>
          <label>Partially Damaged</label>
          <value>P</value>
        </item> 
        <item>
          <label>No Damage</label>
          <value>N</value>
        </item>
      </select1>
      
      <select1 bind="i2">
        <label>Panchayat Office</label>
        <item>
          <label>Fully Damaged</label>
          <value>F</value>
        </item>
        <item>
          <label>Partially Damaged</label>
          <value>P</value>
        </item> 
        <item>
          <label>No Damage</label>
          <value>N</value>
        </item>
      </select1>
      
      <select1 bind="i3">
        <label>PHC</label>
        <item>
          <label>Fully Damaged</label>
          <value>F</value>
        </item>
        <item>
          <label>Partially Damaged</label>
          <value>P</value>
        </item> 
        <item>
          <label>No Damage</label>
          <value>N</value>
        </item>
      </select1> 
      </group>
      
      <select bind="i4">
        <label>Are the following available?</label>
        <item>
          <label>Road out of the affected area for victims</label>
          <value>a</value>
        </item>
        <item>
          <label>Road into the affected area for aid</label>
          <value>b</value>
        </item>
        <item>
          <label>Electricity/Power Supply</label>
          <value>c</value>
        </item>
        <item>
          <label>Telecommunications Systems</label>
          <value>d</value>
        </item>
        <item>
          <label>PDS</label>
          <value>e</value>
        </item>
        <item>
          <label>Adequate Emergency Shelter</label>
          <value>f</value>
        </item>
        <item>
          <label>Space for control room</label>
          <value>g</value>
        </item>
        <item>
          <label>Local partner network</label>
          <value>h</value>
        </item>
        <item>
          <label>Means to manage relief stock</label>
          <value>i</value>
        </item>
        <item>
          <label>Distribution place and volunteers</label>
          <value>j</value>
        </item>
      </select>
      
      <input bind="i5">
        <label>How many warehouses exist?</label>
      </input>
      
      <input bind="i6">
        <label>How many vehicles are available?</label>
      </input>
      
      <input bind="i7">
        <label>How many boats are available?</label>
      </input>       

    </group>
    
    <group>
      <label>Shelter/NFI</label>
      
      <input bind="s1">
        <label>How many people are not in safe shelters?</label>
      </input>
      
      <select1 bind="s2">
        <label>Is a demarcated site for relief available?</label>
        <item>
          <label>Yes</label>
          <value>y</value>
        </item>
        <item>
          <label>No</label>
          <value>n</value>
        </item>
      </select1>
      
      <input bind="s3">
        <label># of houses fully damaged</label>
      </input>
      
      <input bind="s4">
        <label># of houses partially damaged</label>
      </input>
      
      <input bind="s5">
        <label># of families living in damaged or destroyed shelter</label>
      </input>
      
      <input bind="s6">
        <label># of families displaced and living with host families</label>
      </input>
      
      <input bind="s7">
        <label># of families living in existing emergency shelters</label>
      </input>
      
      <input bind="s8">
        <label># of families living in temporary shelters or relief camps</label>
      </input>
      
      <input bind="s9">
        <label># of families who have left the affected village</label>
      </input>
	  
	  <group>
	    <label># of families who have lost the following household items:</label>
	    <input bind="sa">
	      <label>Cooking Utensils</label>
	    </input>
	    <input bind="sb">
	      <label>Clothes</label>
	    </input>
	    <input bind="sc">
	      <label>Cloths</label>
	    </input>
	    <input bind="sd">
	      <label>Bed Sheets</label>
	    </input>
	    <input bind="se">
	      <label>Water Storage Containers</label>
	    </input>
	    <input bind="sf">
	      <label>Washing Soap</label>
	    </input>
	  </group>
	</group>
	
	<group>
	  <label>Water/Sanitation</label>
	  
	  <input bind="w0">
	    <label>How many families lack access to drinking water?</label>
	  </input>
	  
	  <select bind="w1">
	    <label>From where does the community normally collect drinking water? (Indicate which are submerged)</label>
	    <item>
	      <label>River</label><value>a</value>
	    </item>
	    <item>
	      <label>Tube Wells</label><value>b</value>
	    </item>
	    <item>
	      <label>Wells</label><value>c</value>
	    </item>
	    <item>
	      <label>Ponds</label><value>d</value>
	    </item>
	  </select>
	  
	  <input bind="w2">
	    <label>How many families do not have water for other uses (i.e. cooking, washing, bathing)?</label>
	  </input>
	  
	  <select1 bind="w3">
        <label>Are families treating their cooking and drinking water?</label>
        <item>
          <label>Yes</label><value>y</value>
        </item>
        <item>
          <label>No</label><value>n</value>
        </item>
      </select1>
      
      <select1 bind="w4">
        <label>How are they treating water?</label>
        <item>
          <label>Boiling</label><value>a</value>
        </item>
        <item>
          <label>Halogen Tablets</label><value>b</value>
        </item>
        <item>
          <label>Water Filter</label><value>c</value>
        </item>
        <item>
          <label>Filtration with cloth</label><value>d</value>
        </item>
        <item>
          <label>Only Sedimentation</label><value>e</value>
        </item>
      </select1>
      
      <select1 bind="w5">
        <label>Are there toilets?</label>
        <item>
          <label>Yes</label><value>y</value>
        </item>
        <item>
          <label>No</label><value>n</value>
        </item>
      </select1>
      
      <group>
        <label>Condition of toilets</label>
        <input bind="w6"><label>Good</label></input>
        <input bind="w7"><label>Poor but usable</label></input>
      </group>
      
      <select1 bind="w8">
        <label>Condition of Drainage</label>
        <item>
          <label>Good</label><value>a</value>
        </item>
        <item>
          <label>Poor</label><value>b</value>
        </item>
      </select1>
        
	  <select1 bind="w9">
        <label>Are there designated places for defecation?</label>
        <item>
          <label>Yes</label><value>y</value>
        </item>
        <item>
          <label>No</label><value>n</value>
        </item>
      </select1>
	  
	  <select1 bind="wa">
        <label>Are the defecation areas away from water sources or bathing areas?</label>
        <item>
          <label>Yes</label><value>y</value>
        </item>
        <item>
          <label>No</label><value>n</value>
        </item>
      </select1>
    </group>
    
    <group>
      <label>Food</label>
      <input bind="f1">
	    <label>How many families do not have enough food for 2 weeks?</label>
	  </input>
	  <input bind="f2">
	    <label>How many families do not have enough cooking fuel for 2 weeks?</label>
	  </input>
	  <input bind="f3">
	    <label>How many livestock do not have fodder for the next 10 days?</label>
	  </input>
	</group>
	
	<group>
	  <label>Response by Others</label>
	  <group>
	    <label>What is the response from the local government or panchayats?</label>
	    <group>
	      <label>Food</label>
	      <input bind="r1"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="r2"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Water</label>
	      <input bind="r3"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="r4"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Treatment</label>
	      <input bind="r5"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="r6"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Shelter</label>
	      <input bind="r7"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="r8"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Cloth</label>
	      <input bind="r9"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="ra"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Fodder</label>
	      <input bind="rb"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="rc"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	  </group>
	  
	  <group>
	    <label>What is the response from other NGOs?</label>
	    <group>
	      <label>Food</label>
	      <input bind="rd"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="re"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Water</label>
	      <input bind="rf"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="rg"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Treatment</label>
	      <input bind="rh"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="ri"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Shelter</label>
	      <input bind="rj"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="rk"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Cloth</label>
	      <input bind="rl"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="rm"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	    <group>
	      <label>Fodder</label>
	      <input bind="rn"><label>For # of people</label></input>
	      <input bind="ro"><label>For # of days</label></input>
	    </group>
	  </group>
	</group>
	
	<group>
	  <label>Protection</label>
	    <select bind="p1">
	      <label>Are women, children, or adolescents in danger of any of the following:</label>
	      <item>
	        <label>Sexual abuse / rape</label><value>a</value>
	      </item>
	      <item>
	        <label>Abduction / Traficking</label><value>b</value>
	      </item>
	      <item>
	        <label>Forced migration</label><value>c</value>
	      </item>
	      <item>
	        <label>Forced militia recruitment</label><value>d</value>
	      </item>
	      <item>
	        <label>HIV</label><value>e</value>
	      </item>
	      <item>
	        <label>Other concerned diseases</label><value>f</value>
	      </item>
	      <item>
	        <label>Any other</label><value>g</value>
	      </item>
	    </select>  
	    
	    <select1 bind="p2">
          <label>Are the places where people are staying safe from these potential threats?</label>
          <item>
            <label>Yes</label><value>y</value>
          </item>
          <item>
            <label>No</label><value>n</value>
          </item>
        </select1> 
        
        <input bind="p3"><label>If schools are still functioning, how many children are still attending the school?</label></input>  
    </group>  
    
    <group>
      <label>Additional Questions</label>
      <input bind="x1"><label>How many families have lost access to livelihoods?</label></input>
    </group>
    
  </h:body>
</h:html>   
 